●おなまえ（漢字） ＊必須
●ローマ字表記 ＊必須 （例 Taro Suzuki)
●所属（団体・勤務先）
●メールアドレス　 ＊必須
●メールアドレス (再度入力)　 ＊必須
●電話番号 (ハイフンを入れて下さい）＊必須
●ファックス番号 （ハイフンを入れて下さい）
●住所 自宅 勤務先＊必須
　 〒 ＊必須住所 ＊必須

●申込み参加パスの種類＊必須
A　国際フォーラムパス 12,000円（早期割引は締め切らせて頂きました）
A'　国際フォーラム学生パス　 4,000円
B　フォーラム・研究集会共通パス　15,000円　（早期割引は締め切らせて頂きました）
B'　フォーラム・研究集会共通学生パス 6,000円
C　国際研究集会のみ　9,000円
C' 国際研究集会学生パス　3,000円
D.１日パス（８月３日）　6,000円
D.１日パス（８月４日）　6,000円

●会員に同時申込みの場合はさらに、上記日本世代間交流協会会員特典の割引を適用します。

日本世代間交流協会会員に 申込みます。　>>>会員申込みサイトで登録して下さい。　

●サイトツアーに　　参加する 　　参加しない ＊必須　すでにフォーラム・研究集会にお申し込みの方は>>>
（「参加する」の場合は下から場所をお選び下さい）

→　参加申込み希望サイト（参加するとお答えになった方）
　　　第一希望と第二希望それぞれ一つお選び下さい。第一希望のサイトが申込み多数の場合は、
　　　第二希望のサイトに振分けさせて頂く場合がございますので予めご了承下さい。

■第一希望＊必須	■第二希望＊必須
A.江東園・ケアセンターつばき B.ふれあいの家おばちゃんち（ニッコリータ） C.福）東京聖労院　赤坂子ども中高生プラザ D.大きな栗の木の下で E.渋谷地域子ども教室さんやチャレンジスクール F.オハナ・イングリッシュ・プリスクール G.世田谷区太子堂まちづくりプロジェクト	A.江東園・ケアセンターつばき B.ふれあいの家おばちゃんち（ニッコリータ） C.福）東京聖労院　赤坂子ども中高生プラザ D.大きな栗の木の下で E.渋谷地域子ども教室さんやチャレンジスクール F.オハナ・イングリッシュ・プリスクール G.世田谷区太子堂まちづくりプロジェクト

●レセプションパーティー（８月３日（木）午後６時３０分〜８時３０分）＊必須
参加する　（別途5,000円かかります） 参加しない 　（フォーラム又は研究集会の参加費と合わせてお振込み下さい）

○このフォーラム・研究集会はどのようにお知りになりましたか？(複数回答可）
日本世代間交流協会の会員　 チラシを見て　 メーリングリストを見て
HPを見て 紹介（ ）（紹介者・団体）　　　　その他

入金を確認後、申込み確認通知を登録先メールアドレスにお送りします。
その後の申込みのキャンセルはお受けできません。ただし、代わりの方の
参加は可能です。その際には、その方のお名前など変更内容をお知らせ下さい。